L’assurance contre la maladie, les accidents et l’invalidité

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Vous tombez malade ou vous êtes victime d'un accident, et voilà que les frais s'accumulent : l'ambulance, les médicaments, les béquilles... Comble de malheur, vous êtes obligé de cesser de travailler pour plusieurs semaines.

Comment pouvez-vous vous protéger contre de telles situations et les problèmes financiers qui en découlent? Assurance maladie, assurance invalidité, assurance salaire, voici un petit guide pour comprendre et démêler tout ça.

 

Les différentes catégories d'assurance maladie-accidents

Il existe deux régimes d'assurances maladie-accidents : le régime public et le régime privé.

Le régime public

Les gouvernements fédéraux et provinciaux ont prévu différentes protections de base en cas de maladie, d'accident ou d'invalidité. Ces assurances publiques couvrent notamment les soins reçus dans un hôpital, certains frais de consultation auprès de professionnels de la santé et les frais de certains médicaments.

Voici quelques exemples de programmes gouvernementaux offrant une protection en cas de maladie, d'accident ou d'invalidité :

Au Québec :

Au fédéral :

Attention! La suite de la présente capsule ne traite pas davantage du régime public d'assurance.

Le régime privé

Il peut être avantageux de se procurer des assurances privées puisque le régime public s'applique seulement dans certaines situations et offre uniquement des protections de base.

Les assurances privées peuvent être prises individuellement ou être offertes dans le cadre d'un régime collectif d'assurance en milieu de travail.

La protection offerte par une assurance maladie-accidents privée varie souvent d'un contrat à l'autre. Elle vise certaines dépenses qui ne sont pas couvertes par le régime public ou qui ne le sont qu'en partie comme :

  • les médicaments;
  • les frais reliés à un séjour à l'hôpital;
  • certaines prothèses;
  • les frais d'ambulance;
  • certains soins médicaux comme la physiothérapie et l'ostéopathie.

L'assurance maladie-accidents peut également inclure une assurance invalidité, aussi connue sous le nom d'assurance salaire. Cette assurance vous protège contre l'éventualité d'une perte de revenu occasionnée par un accident ou une maladie qui vous empêche de travailler.

Vous pouvez aussi demander à ce que votre assurance privée vous procure une protection spéciale en cas de maladies « graves », comme un cancer ou une crise cardiaque.

 

Les différentes étapes pour obtenir une assurance maladie-accidents privée

Choisir qui sera la personne assurée

Vous pouvez prendre une assurance maladie-accidents pour vous ou pour une autre personne. On vous appelle alors le « preneur » et la personne choisie s'appelle « l'assuré ».

Si vous prenez une assurance pour une autre personne, vous devez d'abord obtenir sa permission écrite. Cette permission n'est toutefois pas nécessaire s'il s'agit d'une personne dont la santé présente pour vous un intérêt. Par exemple :

  • votre conjoint;
  • votre enfant ou celui de votre conjoint;
  • votre petit-enfant ou celui de votre conjoint;
  • votre père ou votre mère;
  • l'un de vos grands-parents;
  • une personne qui contribue à votre soutien ou à votre éducation;
  • votre préposé;
  • votre personnel;
  • une autre personne dont la vie ou la santé présentent pour vous un intérêt financier (comme un associé) ou un intérêt moral (comme un ami proche).

Choisir qui recevra l'indemnité d'assurance

Vous pouvez choisir le ou les « bénéficiaires » de l'assurance, c'est-à-dire la ou les personnes qui pourront recevoir l'indemnité d'assurance si l'assuré est victime d'une maladie ou d'un accident.

Vous êtes libre de choisir la personne qui sera le bénéficiaire de l'assurance. Vous pouvez être vous-même ce bénéficiaire. Vous pouvez même choisir une personne qui n'existe pas encore, comme votre « futur enfant ».

Les assureurs exigent généralement que le bénéficiaire ait un lien ou un intérêt quelconque envers l'assuré.

Attention! Si aucun bénéficiaire n'a été précisé dans le contrat d'assurance, c'est la personne qui a conclu le contrat (le « preneur ») ou ses héritiers qui pourront recevoir l'indemnité d'assurance.

Changer la personne qui recevra l'indemnité d'assurance

En principe, vous pouvez changer le ou les bénéficiaires de votre contrat d'assurance maladie-accidents. Vous n'avez alors qu'à aviser votre assureur, par écrit, de votre décision.

Toutefois, deux situations vous obligent à obtenir la permission du bénéficiaire actuel avant de faire ce changement :

  • lorsqu'une mention dans le contrat indique que la « désignation du bénéficiaire est irrévocable »; ou
  • lorsque le bénéficiaire actuel de l'assurance est votre conjoint marié ou uni civilement, à moins que cette désignation soit « révocable ». 

Il est toujours possible de changer un bénéficiaire que vous avez identifié dans votre testament. Vous n'avez alors pas besoin de sa permission, même si vous vous retrouvez dans l'une des deux situations mentionnées ci-dessus.

Déclarer le véritable état de santé de la personne assurée

Dans votre déclaration initiale de risque, vous devez déclarer le véritable état de santé de l'assuré. Il peut donc s'agir de votre propre état de santé ou de celui de la personne que vous avez choisi d'assurer.

Vous devez répondre aux questions de l'assureur au meilleur de vos connaissances et en toute honnêteté. Cela signifie que vous ne devez pas mentir ou éviter de révéler certains détails importants, comme le fait que vous soyez fumeur ou que vous ayez déjà eu une crise cardiaque.

Si vous ne déclarez pas le véritable état de santé de l'assuré, l'assureur pourrait demander à un tribunal que votre contrat d'assurance maladie-accidents soit annulé.

Attention! Dès que le contrat commence à vous protéger, vous n'êtes plus obligé d'informer l'assureur si l'état de santé de l'assuré change.

Déclarer les risques liés à l'emploi de la personne assurée

Dans votre déclaration initiale de risque, vous devez déclarer les risques liés à l'emploi de l'assuré qui peuvent avoir un impact sur sa santé (c'est ce que l'on appelle le « risque professionnel »). Il peut par exemple s'agir du fait de travailler dans une chaîne de production et de toujours faire les mêmes mouvements.

Une fois que le contrat a commencé à vous protéger (voir ci-dessous), l'indemnité et la prime peuvent être modifiées si le « risque professionnel » change pour une période de 6 mois ou plus. Vous pouvez donc avoir intérêt à informer votre assureur d'un tel changement.

Déclarer l'âge réel de la personne assurée

Dans votre déclaration initiale de risque, vous devez déclarer l'âge réel de l'assuré. Il peut donc s'agir de votre âge réel ou de l'âge réel de la personne que vous avez choisi d'assurer.

Si l'âge que vous déclarez n'est pas l'âge réel de l'assuré, l'assureur peut ajuster :

  • le montant de l'indemnité d'assurance en établissant le rapport entre la prime que vous avez déjà payée et celle que vous auriez dû payer selon l'âge réel de l'assuré; ou
  • le montant de la prime en fonction de l'âge réel de l'assuré.

Il est donc possible que l'indemnité diminue ou que le montant de la prime augmente selon l'âge réel de l'assuré.

Le début de la protection

Votre assurance maladie-accidents commence habituellement à vous protéger au moment où vous recevez votre « police d'assurance », c'est-à-dire la copie papier de votre contrat.

Si l'assureur accepte votre proposition sans modification et sans réserve, il peut aussi remettre votre police d'assurance à l'un de ses représentants qui doit ensuite vous la remettre. Dans ce cas, votre assurance commence à vous protéger dès que le représentant la reçoit.

Payer l'assurance

Les sommes d'argent que vous devez payer à votre assureur pour profiter d'une assurance maladie- accidents s'appellent officiellement des « primes ». Elles varient entre autres selon le type d'assurance (invalidité, maladies graves, etc.), l'étendue des risques couverts ainsi que la valeur de l'indemnité et de la franchise.

Vous devez payer les primes au moment prévu dans le contrat d'assurance. Si vous ne payez pas vos primes, l'assureur peut mettre fin à votre contrat d'assurance en vous donnant un préavis écrit d'au moins 15 jours.

Recevoir l'indemnité d'assurance

Si un événement prévu au contrat survient, par exemple une maladie ou un accident, le titulaire, l'assuré ou le bénéficiaire doit :

  • dans les 30 jours qui suivent le moment où il a pris connaissance de l'évènement, envoyer un avis à l'assureur pour l'en informer; et
  • dans les 90 jours qui suivent le moment où il a pris connaissance de l'évènement, transmettre tous les renseignements qu'il détient concernant ce qui est arrivé. Il s'agit souvent d'un rapport médical ou du dossier médical de l'assuré.

Attention! Il est possible que le contrat d'assurance prévoie des délais plus longs, ce qui est à votre avantage.

Après avoir reçu l'avis et les renseignements, l'assureur a 60 jours pour payer l'indemnité au bénéficiaire.

Toutefois, si l'assurance couvre la perte de salaire occasionnée par une invalidité (une blessure ou une maladie empêchant de travailler), l'assureur doit payer l'indemnité :

  • 30 jours après avoir reçu l'avis et les renseignements; ou
  • si le contrat prévoit un délai de carence (c'est-à-dire une période d'attente avant de recevoir la première prestation), 30 jours après l'expiration de ce délai.

Important! Habituellement, l'assurance ne couvre pas la totalité des frais liés à une maladie ou un accident. En plus de prévoir des montants maximaux au-delà desquels vous ne serez plus remboursé, le contrat peut vous obliger :

  • à assumer un certain montant d'argent avant d'avoir droit à un remboursement (c'est ce que l'on appelle une « franchise »); et
  • à assumer un certain pourcentage des frais. Par exemple, l'assureur pourrait se limiter à vous rembourser 80% des frais que vous avez payés.

La fin de la protection

Le contrat d'assurance maladie-accidents prend fin et cesse de protéger l'assuré au moment prévu dans le contrat d'assurance ou au moment convenu par la suite avec l'assureur.

Il prend aussi fin si vous ne payez pas vos primes malgré le préavis de 15 jours que l'assureur vous a envoyé. 

Important !
Cet article explique de façon générale le droit en vigueur au Québec et n’est pas un avis ou un conseil juridique. Pour connaître les règles particulières à votre situation, consultez un avocat ou un notaire.